Contoh edukasi untuk sistem internal. Klik kolom untuk mengetik. Isian tidak disimpan otomatis; cetak atau simpan sebelum menutup halaman. Pelaporan resmi mengikuti jenis kejadian dan ketentuan yang berlaku.
Kembali ke panduan near miss| Identitas kejadian | Tanggal / Jam: … | Lokasi: … | Nomor laporan: … |
|---|---|
| Pelapor dan pihak yang diberi tahu | Nama / Peran: … | Penerima laporan: … | Waktu pemberitahuan: … |
| Fakta dan urutan kejadian | Apa yang terjadi? Siapa yang berada di area? Apa yang diketahui dan belum diketahui? |
| Dampak aktual dan potensi akibat | Cedera / Kerusakan / Paparan aktual: … | Potensi akibat: … | Kategori sesuai sistem perusahaan: … |
| Tindakan segera | Apa yang diamankan, siapa yang bertindak, dan apakah bahaya masih ada? |
| Informasi pendukung | Saksi / Foto / Rekaman / Dokumen: … | Hindari pengumpulan bukti yang menambah paparan. |
| Dugaan yang perlu diperiksa | Pisahkan dugaan dari fakta: … |
| Tindak lanjut | Tindakan: … | Penanggung jawab: … | Tenggat: … |
| Verifikasi hasil | Bukti efektivitas: … | Diperiksa oleh / Tanggal: … | Temuan lanjutan: … |
Amankan situasi melalui prosedur dan kewenangan yang sesuai. Jangan mengulangi kejadian untuk membuat bukti. Jika ada cedera, kerusakan, atau paparan, catat dampak tersebut dan jangan memaksakan kategori near miss.